(转载自苏州日报）8月中旬，来自苏州市食品药品监督管理局(以下简称“市食药监局”)的一条信息引起了业内的广泛关注——“在线诊疗+电子处方+实体店购药”的处方药零售新模式正在论证中。
处方药通常包括这样几种类型：上市的新药，对其活性或副作用还要进一步观察;可产生依赖性的某些药物，例如吗啡类镇痛药及某些催眠安定药物等;药物本身毒性较大，例如抗癌药物等;用于治疗某些疾病所需的特殊药品，如心脑血管疾病的药物。
按照2000年出台的国家《处方药与非处方药分类管理办法》规定，“处方药必须凭执业医师或执业助理医师处方才可调配、购买和使用”。国家之所以规定处方药必须根据医师处方才能调配、购买和使用，无疑是出于保障广大群众用药安全的宗旨。
去年4月23日，在国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》中，明确要求“探索建立医联体内统一的药品招标采购、管理平台，形成医联体内处方流动、药品共享与配送机制。”今年7月18日，国务院办公厅发布了《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》，提出要针对“互联网+医疗健康”等医疗卫生服务新技术、新设备、新业态等，加快标准制修订。同时要提升信息化水平。基于全民健康信息平台，健全医疗卫生行业综合监管信息系统。加快实现各相关部门、各层级和医疗卫生行业内部各领域监管信息的互联互通和统一应用，实现动态监管。强化医疗卫生机构和监管部门网络安全责任，保障信息安全。
事实上，从患者到医院、药店，再到监管机构，处方药传统销售和管理模式，似乎一直纠缠于“三国杀”，其中的难点与痛点，在不断凸显。
站在“互联网+”的风口，“电子处方”能否给这局“三国杀”开出“隆中对”?
“鸡肋”和“包袱”处方药销售监管痛点难点频现
每个月为母亲去医院开一次药，对市民田平而言都像经历一场“战役”。
田平告诉记者，自己的母亲七十多岁了，行动不便且患有糖尿病等慢性疾病，需要长期服药控制病情，而这些药基本上都是处方药。前几年，他习惯于去自己公司附近的一家大医院，而该医院几乎天天挤满了患者，从挂号到问诊开方再到交钱取药，每一个环节都要排队，“排队的时间前后加起来要两个小时左右，而医生问诊、开方只要两三分钟。”后来，这家医院搬迁了，新院区距离田平的公司超过10公里，“幸运的是，医院在老院区留下了一个方便门诊，但可以为我母亲开药的医生每周只坐诊两次，我只能在其中的一天向公司请假去配药。”
田平发现，来这个方便门诊看病的大多数是患高血压、糖尿病等慢性病的老人，他们需要服用的控制血压、血糖的药物基本上都是处方药，“医生的一张处方最多只能开出一个月左右的剂量，这些药又是需要长期服用的，因此，他们必须定期去医院‘报到’。”
为什么购买处方药必须要凭医生的处方?
一位资深药师介绍，国家之所以作出这样的规定，是为了保障广大群众的用药安全。这位药师以群众常说的“消炎药”来举例——据权威部门统计，在医院里发生的药物不良反应中，涉及抗生素的比例高达40%左右，“患者在专业医师和药师的指导下使用抗生素依然会出现不良反应，消费者自行购买使用这些药品的风险可想而知。”
对大医院而言，处方药有时也会成为一个“包袱”。记者从苏州一家公立三甲医院了解到，有一部分慢性病患者会定期来复诊开药，这类患者的病情多数并不复杂，复诊开药可以在社区门诊进行，但他们还是“执着”地往大医院挤。“从某种意义上来说，这部分患者‘挤占’了医疗资源。况且，主管部门要求公立医院控制‘药占比’，而这些单纯为了开药而来的患者，有可能增加我们的‘药占比’。”该医院的一位行政主管说。
在大部分零售药店里，处方药已成为“鸡肋”。某医药有限公司零售事业部总经理季海滨告诉记者，目前，公立医疗机构实行药品进货与销售“零差价”，药店在价格上已经没有什么优势，因此，患者们会在医院开处方的同时在门诊药房买药，“只有一小部分社区门诊药房里没有的药，患者才有可能拿着处方去药店购买。”
那么，没有处方就绝对买不到处方药吗?根据记者的暗访，也并非如此。先卖药再“补”处方，这是部分药店违规销售处方药常用的套路。
市食药监局药品流通监管处处长陈卫东表示，药店违规销售处方药的现象确实“时有发生”，这是处方药零售市场监管的难点之一。
“互联网”+“微问诊”“电子处方”开始悄然试水
处方药的销售，能否在安全与便捷之间找到平衡点?
近日，市食药监局开始尝试一种新的处方药零售模式，这种模式植根于“互联网+”。
该局近期发布的《关于零售药店试行凭电子处方销售处方药的通知》中写到“零售药店根据自身药品经营需要，可以凭纸质处方销售处方药，也可依托信息化条件试行凭电子处方销售处方药”。这个通知的核心关键词，是“电子处方”。
陈卫东告诉记者，目前医院里也都使用“电子处方”，但它其实只是传统纸质处方的“电子化版本”。
那么，市食药监局通知里出现的“电子处方”是什么?陈卫东说，这种“电子处方”，是实体医疗机构里的执业医师或执业助理医师通过互联网诊疗为患者开出的处方，“其创新之处在于把诊疗和开处方的流程移到了互联网上，为患者打通了一个在线自助式的便捷渠道。”陈卫东认为，“电子处方”模式有望实现“多方共赢”：首先，“电子处方”为患者的用药安全提供了保障，同时免除了患者为了开处方药必须跑医院的麻烦;其次，“电子处方”有助于减轻实体医院的门诊压力和“药占比”压力;第三，“电子处方”能够帮助药店在合法的前提下提升处方药销量。
目前，“电子处方”在苏州已经悄然上线，首批试行的是某大型药店的5家连锁药店。
记者在该大型药店的一家连锁店看到，“电子处方”系统的硬件设备是一个带有视频和语音传输设备的电子触摸屏，触摸屏上显示了数十位在线医生的头像，患者随意点击其中一位医生的头像，系统就开始与这位医生连线，连线成功后，医生会通过视频、语音与患者进行交流，进而作出诊断、开出处方，如果患者愿意在店里买药，那么店员则根据在线医生开出的处方销售处方药。
这套“微问诊”系统由成都的一家公司开发，据该公司江苏区业务负责人颜礼明介绍，该系统目前已在全国150个城市的2万多家药店投入使用。
陈卫东介绍，试行凭“电子处方”销售处方药，是基于国家关于“互联网+医药”的相关政策。去年1月，《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》出台，明确要求推进“互联网+药品流通”，“以满足群众安全便捷用药需求为中心……支持药品流通企业与互联网企业加强合作，推进线上线下融合发展”。今年4月，国务院办公厅又出台了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，该《意见》鼓励“在实体医院基础上，运用互联网技术提供安全适宜的医疗服务，允许在线开展部分常见病、慢性病复诊。医师掌握患者病历资料后，允许在线开具部分常见病、慢性病处方”。
据悉，多家药店在苏州市区、昆山市、张家港市范围内的约60家连锁药店，都将在近期内试行“电子处方”系统。
用药安全与保护隐私“在线诊疗”尤需全流程严管
曾几何时，“滴滴”模式带来的便利性引来万众欢呼，谁能想到其背后可能存在的“要命”风险?!
对于凭“电子处方”销售处方药的新模式，医疗界相关人士持审慎态度。
市立医院药剂科主任药师陈久艳表示，科学、安全的用药，是需要专业医师和专业药师共同把关的。“以我们医院为例，药师要对医师开出的每一张处方进行审核，审核内容包括药物配伍是否有禁忌、药量是否合理等;而且，医院对药师的要求极为严苛，每个月都要组织学习、考试。零售药店的在线医生能否对‘电子处方’进行严格、科学地审核，不得而知。此外，还应该采取措施，保护‘电子处方’中患者的隐私信息。”
一位资深医师表示，应该对开具“电子处方”的在线医生实行严格的资格审查，确保坐在网络另一端的真的是合法医疗机构的执业医师或执业助理医师，“从某种意义上说，在线医生应该比实体门诊的医生更资深、更专业”;另外，医疗主管部门应该及时介入对在线医生互联网诊疗开方行为的监管，“毕竟这是一个事关人命的行业，不能让‘滴滴’事件在医疗界上演。”
有专家甚至提出，推进互联网医疗，应该把安全放在第一位，效率放在第二位;只有“经过国内外实践证明的部分比较稳定的常见病和慢性病”，才可以在线上复诊。对于医疗界人士的这些疑虑和建议，“微问诊”运营总部的相关人士表示，该平台的合作方都是实实在在的医疗机构，在线医生是这些医疗机构派出的执业医师，在终端设备显示屏上，也标明了每一位医生的擅长诊疗领域;在诊疗过程中，医生和患者采用视频、音频直接沟通的方式，患者可以实时看到医生本人，而医生也要求问诊对象必须是患者本人，而不能由药店店员代劳，医生在诊断过程中会详细了解病人的姓名、性别、病史、症状、过敏史、婚育史等问题，通过对问诊流程的严格把控，来降低医疗风险;问诊结束后，医生开方，执业药师在线审方，患者可以通过微信扫码将医生开具的带有电子签名的处方及医嘱带走，诊疗的全程录音也会实时发送到用户手机上，方便患者随时听取，也方便事后追溯。该人士表示，由于互联网诊疗行为的具体管理办法尚未出台，所以，他们目前只能采取各种“自律”措施，“我们也真诚地欢迎各地医疗行政主管部门介入监管。”
更深层次上，在苏州推进“电子处方”，目前还面临一大难题：无法与医保对接。即便是参保的市民，要想通过“电子处方”购买处方药，也只能自掏腰包。无法与医保对接的原因是，开具“电子处方”的医生尚无来自苏州本地医疗机构的。社保部门的意见很明确：医保支付的处方必须为苏州定点医疗机构开具，外地医疗机构开出来的处方不能作为医保支付凭证。
对此，市食药监局希望，能有一批苏州本地的医疗机构为患者提供“电子处方”服务，这样既能解决医保对接问题，又有利于本地医疗行政主管部门介入监管。
